Form Registrasi

Tidak perlu merasa malu tentang masa lalu. Kamu sedang menuju masa depan yang lebih baik. Pemulihan adalah proses, bukan akhir dari perjalanan. Teruslah berusaha dan pertahankan tekadmu.

Form Registrasi

Saya dengan ini memberi wewenang kepada Anargya Sober House dan stafnya untuk meninjau dan menggunakan informasi yang diberikan dalam formulir penerimaan ini untuk tujuan penilaian, perencanaan perawatan, dan layanan kesehatan. Saya memahami bahwa informasi pribadi saya akan dijaga kerahasiaannya sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Form Registrasi

Please Select
Apakah Anda memerlukan Detoks?
Adakah riwayat melukai diri sendiri/bunuh diri/pembakaran?
Apakah Anda sedang dalam masa percobaan
Apakah Anda mempunyai surat perintah yang masih beredar?